通过详细询问病史、仔细体格检查，分析基本临床资料，得出诊治思路与方案，是经典的临床诊疗模式。随着科学技术的进步，辅助检查得以快速发展，可尽快获得患者健康与疾病的信息。但因为这些新技术、新方法的出现，而忽略了分析基本临床资料，患者的诊断与治疗不一定能达到最佳的效果。

2019年2月，余振球教授到贵阳中医学院第二附属医院红岩分院心血管内科、心脏康复单元指导临床实践，查看了一位正在进行康复训练的冠心病患者，依靠已有的常规辅助检查资料，分析看似简单的诊断与治疗。

一、诊治冠心病

患者女性，71岁，因“间断胸闷、心悸2年多”于2016年1月5日行冠状动脉造影示：冠状动脉供血呈左优势型；右冠状动脉管壁不光滑，近中段可见80%～85%狭窄，前向血流TIMI 3级；左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄50%～60%，前向血流TIMI 3级，回旋支未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级。同期行经皮冠脉介入治疗，于右冠状动脉近中段置入支架2枚。

2018年3月，患者复查冠状动脉造影示：冠状动脉呈左优势型；右冠状动脉近中段支架内未见明显增生，前向血流TIMI 3级；左主干未见明显狭窄，前降支可见少量斑块，中段最狭窄处约40%，前向血流TIMI 3级，回旋支内膜不光滑，前向血流TIMI3级。

目前，患者坚持服用阿托伐他汀20mg，每晚1次；铝镁匹林81mg、培哚普利4mg、呋塞米20mg、螺内酯20mg，均每日1次；并行运动康复治疗。心内科许滔主任提到患者康复运动耐量可。患者规律服药治疗，坚持康复运动，1年前复查冠状动脉造影未见冠状动脉病变明显进展，看似病情控制不错。但仔细查看检查资料，发现患者病情并不乐观。2019年1月25—26日，行动态心电图检查提示窦性心律、完全性左束支传导阻滞。患者心率增快时，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5、V6导联ST段压低明显，V1～V3导联ST段抬高明显。提示可能对应冠状动脉缺血，心率增快时心脏耗氧增加，心电图出现改变。2016年7月13日，患者心电图提示窦性心律，完全性左束支传导阻滞。

我们知道，左束支传导阻滞的固有心电图表现是：V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，其前方无q波，后方无s波。V1、V2导联成宽阔的QS波或rS波形。V5～V6导联T波与QRS主波方向相反。QRS时限≥0.12s为完全性左束支传导阻滞，QRS时限＜0.12s则为不完全性左束支传导阻滞。2019年1月25日，心电图中V5、V6导联QRS前出现了不该出现的q波，倒置的T波变浅。有的医生见到倒置的T波变浅甚至直立，便认为患者病情好转。其实不然，患者心电图表现偏离了其固有表现，ST-T改变趋向正常，应警惕心脏缺血加重，甚至梗死。

治疗上，患者未因行康复治疗而忽视药物治疗值得肯定，已行经皮冠脉介入术2年多，使用单抗血小板聚集和血管紧张素转换酶抑制药。对于冠心病患者，还强调应用β受体阻滞药，长期应用可显著降低心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的风险，且强调联合用药和剂量要足。

对于患者目前未用β受体阻滞药的原因，主管医生解释，患者因室性心动过速，予以口服琥珀酸美托洛尔11.875mg，心率最慢降至12次/min，遂停用了。患者现服用培哚普利4mg，每日1次，测量血压右上肢126/72mmHg，左上肢116/76mmHg。培哚普利可增加至6mg，每日1次，加强对心血管的保护作用。继续使用阿托伐他汀、呋塞米、螺内酯是合适的，注意LDL-C是否达标。

二、保护心功能

患者1年前出现晕厥，发现室性心动过速，行心脏再同步化起搏除颤器植入治疗。待患者做完康复运动，余教授嘱先完善心电图，发现1分钟内心率从52次/min上升到83次/min，均提示房室顺序起搏心律，众人疑惑不解。余教授解释：患者平躺后血液重新分配，回心血量增加，心脏负荷增加，耗氧量增加，心率增快。这提示心脏再同步化起搏除颤器感知功能灵敏，能及时感知患者心搏需求的变化并更换起搏频率，也提示患者心功能不全。如扶患者坐起后再做一份心电图心率减慢，可进一步证实。

2018年3月6日，患者心脏超声示：左心增大（左房前后径39mm，左室舒张末径59mm，右室前后径19mm，室间隔8mm，左室后壁8mm，射血分数50%），二尖瓣中量反流，三尖瓣少量反流，主动脉瓣少量反流。心脏明显增大，也验证了患者心功能受损。许滔主任补充到，患者平时活动气短明显，特别是反复感冒，每次感冒会出现心力衰竭表现，但经治疗活动耐量可迅速恢复，向余教授请教原因。

文章来源：《舰船科学技术》 网址: http://www.jckxjszz.cn/qikandaodu/2020/1121/762.html